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Universidad de Guadalajara

Escuela Preparatoria No. 5

Programa Institucional de Tutorias Academicas

prepa

Ficha de Identificacion:

Muy importante:

Esta información es estrictamente confidencial y solo será utilizada para proporcionarte ayuda profesional responsable, contribuyendo a que el aprovechamiento que obtengas en tus estudios sea óptimo, por lo que la precisión y veracidad de tus respuestas puede ser determinante en la obtención de este objetivo.

DATOS PERSONALES:
Nombre:
Apellidos:
Codigo:
Grado:
Grupo:
Turno:
DOMICILIO:
Calle:
Numero:
Colonia:
Municipio:
Codigo Postal:
Telefono de casa:
Telefono Movil (Celular):
Correo Electronico:
Lugar de Nacimiento:
FECHA DE NACIMIENTO:
Dia:
Mes:
Año:
Edad (años cumplidos):
Sexo:
Estado Civil:
Tipo de sangre:
Alergias:
Caso de emergencia, llamar a:
Parentesco:
Telefono particular:
Domicilio:
ASPECTOS FAMILIARES
Nombre del Padre o Tutor:
Vive:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacion:
Telefono Particular:
Celular:
Correo Electronico:
Lugar de trabajo:
Telefono de trabajo:
Nombre de la Madre:
Vive:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacion:
Telefono particular:
Celular:
Lugar de trabajo:
Telefono del trabajo:
Numero de hermanos:
Que edad tienen (solo numeros):
Vives con tu familia?:
Con quien vives?:
Vives en casa propia?:
Otra:
Tu ambiente familiar es?:
La relacion con tu mama es?:
La relacion con tu papa es?:
La relacion con tus hermanos es?:
Si tuvieras que cambiar algo en tu familia, que cambiarias?:
Porque?:
A quien le tienes mas confianza en tu familia:
Que medio de transporte usas para venir a la escuela?:
Tienes automovil:
Tienes licencia para conducir?:
ASPECTOS PERSONALES
Trabajas:
Lugar de Trabajo:
Turno:
Domicilio:
Telefono:
Puesto:
Menciona tres actividades que haces en tu tiempo libre:
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Antecedentes de enfermedades familiares:
Padre
Madre
Abuelo Paterno
Abuelo Materno
Abuela Paterna
Abuela Materna
¿Tienes alguna adiccion?:
¿A que?:
Fumas:
Ingieres alcohol:
¿Con que frecuencia?:
Utilizas algun metodo anticonceptivo?:
¿Cual?:
¿Has tenido estados depresivos?:
¿Estados de ansiedad?:
¿Estados de confusion?:
¿Otros estados?:
¿Especifica?:
¿Padeces alguna enfermedad?:
Cual?:
¿Tomas algun medicamento?:
Cual?:
Peso(en kg):
Estatura (en mts):
De las siguientes cualidades y actitudes ¿con cuales te identificas? (pueden ser varias)
Creativo
Tenaz
Extrovertido
Conformista
Romantico
Olvidadizo
Indeciso
Alegre
Timido
Triste
Introvertido
Activo
Sentimental
Participativo
Estudioso
Persistente
Impulsivo
Corajudo
Materialista
Indiferente
Comunicativo
Responsable
Inteligente
Formal
Temeroso
Religioso
Egoista
HISTORIAL ACADEMICO:
Unidad de Aprendizaje con mayor grado de dificultad :
Unidad de Aprendizaje favorita:
¿Repites Alguna Unidad de aprendizaje?:
¿Cual?:
En tu trayectoria escolar, algun profesor ha sido significativamente importante en tu vida:
¿Porque?:
¿Fuiste o estas afectado por el articulo 33?:
En cual Unidad de Aprendizaje:
El ambiente escolar de tu salon es?:
 
Perteneces a algun grupo de competencia deportivo, cultural, politico, o de representacion academica, etc.? (puedes señalar una opcion o varias)
Olimpiadas del Conocimiento:
Jovenes Emprendedores (DESEM):
Deportivo:
Artistico:
Cultural:
Proteccion Civil:
Comite estudiantil:
Ecologico:
Otros (¿Cual?):
Ninguno:

¡Muchas Gracias! La informacion que nos has proporcionado es muy valiosa para poder apoyarte con mas facilidad en los que te propongas y asi poder contribuir a tu mejor aprovechamiento escolar. Esta informacion es estrictamente confidencial, solo sera utilizada para ayudarte y sera manejada con profesionalismo.